Dans le secteur pharmaceutique et des sciences de la vie, un « payeur » est une organisation ou une entité qui finance ou rembourse le coût des services et produits de santé, tels que les médicaments sur ordonnance et les dispositifs médicaux. Ce terme englobe un large éventail d’entités allant au-delà des compagnies d’assurance maladie traditionnelles, notamment les organismes publics (par exemple, Medicare et Medicaid aux États-Unis), les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) et les systèmes de santé nationaux (par exemple, le NHS au Royaume-Uni).
Les payeurs sont les gardiens ultimes de l’accès au marché. Alors que les autorités de régulation telles que la FDA approuvent un médicament en termes de sécurité et d’efficacité, ce sont les payeurs qui décident s’ils prennent en charge le coût de ce médicament pour leurs adhérents, à quelles conditions et à quel prix. Leur objectif principal est de maîtriser les coûts de santé tout en garantissant l’accès à des traitements médicalement nécessaires et efficaces. Pour une entreprise pharmaceutique, obtenir une prise en charge favorable de la part des principaux payeurs est l’un des facteurs les plus déterminants pour le succès commercial d’un produit.
Les principales responsabilités d’un organisme payeur s’articulent autour de la maîtrise des coûts et de l’évaluation de la valeur :
Gestion du formulaire : création et mise à jour d’une liste de médicaments privilégiés (un « formulaire ») pris en charge par leurs régimes de santé. Les médicaments sont souvent classés par niveaux, ce qui détermine la part à la charge du patient.
Gestion de l’utilisation : mise en œuvre de politiques visant à contrôler l’utilisation et les coûts des médicaments, telles que l’obligation d’obtenir une autorisation préalable avant la délivrance d’une ordonnance, ou le « step therapy », qui impose au patient d’essayer d’abord un médicament moins coûteux.
Négociation des contrats et des remises : Négocier des contrats et des remises avec les laboratoires pharmaceutiques en échange d’un placement favorable dans le formulaire.
Évaluation de la valeur : Évaluation des données cliniques et économiques relatives à un nouveau médicament, souvent à partir d’études HEOR (Health Economics and Outcomes Research, recherche en économie de la santé et sur les résultats), afin de déterminer sa valeur par rapport aux traitements existants.
La collaboration avec les payeurs commence bien avant le lancement d’un médicament. Les laboratoires pharmaceutiques présentent des données cliniques et HEOR aux payeurs dès les premières phases du cycle de développement afin de démontrer la proposition de valeur du produit. Les interactions les plus cruciales ont lieu au cours des 12 à 18 mois précédant et suivant le lancement d’un produit. Une décision de prise en charge négative de la part d’un payeur majeur peut limiter considérablement l’accès des patients au médicament et compromettre son potentiel de chiffre d’affaires, quels que soient ses bénéfices cliniques.
Pour un laboratoire pharmaceutique, le succès de l’engagement auprès des payeurs se mesure à l’aune des critères suivants :
Un accès favorable au formulaire de remboursement : obtenir un classement dans la catégorie privilégiée du formulaire d’un payeur, avec un minimum de restrictions.
Gestion limitée de l’utilisation : éviter les exigences contraignantes en matière d’autorisation préalable ou de traitement par étapes.
Une exécution réussie des contrats : finaliser des accords de remises et de tarification commercialement viables.
Rapidité de prise en charge : réduire au minimum le délai entre l’autorisation de la FDA et la finalisation des politiques de prise en charge.
Pour interagir efficacement avec des payeurs complexes, une approche spécialisée gérée par des responsables grands comptes (KAM) et des chargés de liaison scientifique (MSL) est nécessaire. Les solutions CRM de TikaMobile sont conçues pour gérer ces relations complexes et à forte valeur ajoutée. La plateforme permet aux KAM d’identifier les principaux décideurs au sein d’un organisme payeur, de suivre toutes les interactions et de planifier stratégiquement les engagements, tout en garantissant que les MSL puissent présenter les données cliniques et HEOR nécessaires de manière conforme et convaincante.