En el sector farmacéutico y de las ciencias de la vida, un «pagador» es una organización o entidad que financia o reembolsa el coste de los servicios y productos sanitarios, como los medicamentos con receta y los productos sanitarios. Este término abarca una amplia gama de entidades más allá de las compañías de seguros médicos tradicionales, incluyendo organismos gubernamentales (por ejemplo, Medicare y Medicaid en EE. UU.), gestores de prestaciones farmacéuticas (PBM) y sistemas nacionales de salud (por ejemplo, el NHS en el Reino Unido).
Los pagadores son los principales guardianes del acceso al mercado. Si bien los organismos reguladores, como la FDA, aprueban un medicamento en cuanto a su seguridad y eficacia, son los pagadores quienes deciden si cubren el coste de dicho medicamento para sus afiliados, en qué condiciones y a qué precio. Su objetivo principal es gestionar los costes sanitarios al tiempo que garantizan el acceso a tratamientos médicamente necesarios y eficaces. Para una empresa farmacéutica, conseguir una cobertura favorable por parte de los principales pagadores es uno de los factores más críticos para el éxito comercial de un producto.
Las responsabilidades fundamentales de una entidad pagadora giran en torno a la contención de costes y la evaluación del valor:
Gestión del formulario: Crear y mantener una lista de medicamentos preferidos (un formulario) que están cubiertos por sus planes de salud. A menudo, los medicamentos se clasifican en niveles que determinan el coste que debe abonar el paciente de su propio bolsillo.
Gestión de la utilización: Implementación de políticas para controlar el uso y los costes de los medicamentos, como exigir autorizaciones previas antes de dispensar una receta o la «terapia escalonada», que obliga al paciente a probar primero un medicamento más económico.
Contratación y negociación de descuentos: Negociación de contratos y descuentos con los fabricantes farmacéuticos a cambio de una inclusión favorable en el formulario.
Evaluación del valor: Evaluar la evidencia clínica y económica de un nuevo medicamento, a menudo utilizando datos de estudios de HEOR (Investigación en Economía de la Salud y Resultados), para determinar su valor en relación con los tratamientos existentes.
La interacción con los pagadores comienza mucho antes del lanzamiento de un medicamento. Las empresas farmacéuticas presentan datos clínicos y de HEOR a los pagadores en una fase temprana del ciclo de vida del desarrollo para demostrar la propuesta de valor del producto. Las interacciones más críticas tienen lugar en los 12-18 meses previos y posteriores al lanzamiento de un producto. Una decisión negativa sobre la cobertura por parte de un pagador importante puede limitar gravemente el acceso de los pacientes y mermar el potencial de ingresos de un medicamento, independientemente de sus beneficios clínicos.
Para una empresa farmacéutica, el éxito de la colaboración con los pagadores se mide por:
Acceso favorable al formulario: Conseguir la inclusión en el nivel preferente del formulario de un pagador con restricciones mínimas.
Gestión limitada de la utilización: evitar requisitos onerosos de autorización previa o de terapia escalonada.
Ejecución satisfactoria del contrato: cerrar acuerdos de descuentos y precios que sean comercialmente viables.
Rapidez en la cobertura: Minimizar el tiempo transcurrido entre la aprobación de la FDA y la finalización de las políticas de cobertura.
Para interactuar de forma eficaz con cuentas sofisticadas de pagadores se requiere un enfoque especializado gestionado por gestores de cuentas clave (KAM) y enlaces de ciencia médica (MSL). Las soluciones CRM de TikaMobile están diseñadas para gestionar estas relaciones complejas y de alto valor. La plataforma permite a los KAM identificar a los responsables clave de la toma de decisiones dentro de una organización pagadora, realizar un seguimiento de todas las interacciones y planificar estratégicamente las interacciones, al tiempo que garantiza que los MSL puedan presentar los datos clínicos y de HEOR necesarios de una manera convincente y conforme a la normativa.